PARÁLISIS FACIAL Y ENFERMEDADES ASOCIADAS

Por CARLOS GUZZO(*)

Conceptos generales.
Cuando se habla de parálisis facial se omite decir muchas veces la palabra nervio. Y esto
es importante ya que al decir parálisis del nervio facial directamente nos motiva a pensar
en esa estructura nerviosa y las caracteristicas de sus recorridos anatómicos, ya que existe
un nervio facial derecho y un nervio facial izquierdo.
Será bueno entonces para comprender rápido los dos párrafos siguientes, observar la foto
de un esquema didáctico muy difundido sobre el nervio facial, también llamado VII par
craneal.

Dicho esquema nos marca el nacimiento de las fibras motoras en el tronco cerebral , las
cuales terminarán inervando los músculos de la cara ( y tambien el cutáneo del cuello) ,
no sin antes atravesar estructuras óseas como el conducto auditivo interno y el conducto
de Falopio y luego pasar por el agujero estilomastoideo para luego perforar la glándula
parótida. Lo enunciado es clave, ya que una inflamación dentro de una estructura no
distensible como el hueso lleva fácilmente a la parálisis por compresión , situación que por
distintos mecanismos termina causando parálisis facial.
Por su parte existen fibras autonómas parasimpáticas , que también provienen del
tronco cerebral y llegarán a la glándula lagrimal y a las submaxilar y sublingual, pero lo
harán tras establecer contacto con un ganglio llamado geniculado desde donde toman los
distintos caminos hacia esas glándulas. Por fin a estas fibras motoras y autonómicas,
tenemos que sumar las fibras sensitivas que desde la lengua y algunos sectores cercanos
al pabellón auricular se dirigen hacia sectores del tronco cerebral ,muy cercanos a los sitios
de nacimiento de las fibras motoras, para luego contactar con zonas cerebrales que se
asocian al sentido del gusto y otras zonas sensoriales
Se llama nervio intermediario o de Wrisberg o VII bis a un grupo de fibras que van y que
llegan al tronco cerebral desde el ganglio geniculado ( que incluye a las fibras
parasimpáticas nombradas y fibras sensitivas provenientes de lengua),
Luego de resumir estos aspectos de su trayectoria nos encontramos a continuación con la
capacidad de deducir, de que es lo que podria ocurrir si el nervio dejara de funcionar, como
sucede al paralizarse. Pero antes de proceder a hacer esas deducciones tenemos que
agregar un concepto muy importante ,
Y ese concepto es que las fibras motoras nacientes del tronco cerebral tienen contacto con
fibras nerviosas que provienen de la corteza cerebral de ambos hemisferios cerebrales
(unas del mismo lado y otras del otro lado que cruzan ) Y es importante porque a la hora de
ver el rostro de un paciente que padece parálisis facial unilateral y pedir realizar ciertos
movimientos, podemos encontrar diferencias notorias que permiten determinar si la
parálisis facial es por una afección por encima o por debajo del núcleo motor del nervio
facial en el tronco cerebral. Un poco sintetizando ,el sector facial superior tiene control
bilateral y por ello en lesiones por encima del núcleo motor del nervio facial no se afecta el
cierre palpebral .Mientras que el sector facial inferior tiene un control a predominio
contralateral y por eso en las lesiones del núcleo motor del facial o por debajo del mismo si
se afecta el cierre palpebral. En ambos casos hay desviación de la comisura labial.
Alteraciones del nervio
Un nervio periférico (fuera del sistema nervioso central) está constituido por fibras con
mielina y sin mielina ( vainas que les otorgan las células de Schawn para que la conducción
sea más rapida) que forman fascículos rodeados de perineuro y a su vez los grupos de
fasciculos están rodeados por epineuro El endoneuro está entre las fibras de los fasciculos
y tambien alli entre ellas hay capilares. También hay vasos pequeños que irrigan el nervio.

.
Cuando el nervio se lesiona lo puede hacer por un problema metabólico , por un tóxico, por
un mecanismo inmunológico o por una infección, con la consecuente inflamación que puede
determinar por isquemia (falta de irrigación) una necrosis (muerte celular) en algunas
oportunidades.
En el caso de la parálisis facial periférica habria una inflamacion en un sitio donde no
habría posibilidad de distensión (ver arriba estructuras óseas) y por lo tanto se agregaria
una compresión que lleva a una degeneración axonal ( el axon es la prolongacion del
cuerpo neuronal) o una merma de la vaina de mielina . Estas lesiones de la degeneración
axonal pueden regenerase si existen células de Schawn que guian el tejido conectivo para
que se reunifique los axones y coincidan de la mejor forma posible para que no existan
anomalias de regeneración. En cuanto al déficit de mielina puede haber remielinización. Si
se producen alteraciones en la regeneración axonal , la union de fibras que iban a las
glándulas salivales pueden unirse a las lagrimales , entonces al comer pueden estimularse
las glándulas lagrimales , generando las llamadas lágrimas de cocodrilo ( estos lagrimean
mientras devoran sus presas) .También se pueden unir fibras motoras del orbicular de los
párpados con músculos intervinientes en la sonrisa, y entonces puede moverse la
comisura labial al cerrar el párpado o puede cerrase el ojo al hablar o sonreir.
Nunca nos olvidemos que los nervios liberan acetilcolina a los músculos para que se
produzca la contracción muscular y que para el caso que exista falla de axón y mielina se
dificultará su liberación y por lo tanto no habrá contracción . Y aqui aparece un aporte
teórico muy personal en donde a mi criterio la influencia de la sustancia P sobre la acción de
la acetilcolina , daria un lugar a pensar en una participación de la enzima conversora de
angiotensina en la enfermedad
Clinica
Cuando un nervio se paraliza puede haber debilidad motora e hipoestesia ( baja
sensibilidad ) y si se irrita , da parestesia u hormigueo en el aspecto sensitivo o calambre,
fasciculación o mioquimia en la esfera motora. Lo que debo buscar en el examen fisico es
rasgos fisonómicos (incluso surco nasogeniano y arrugas de la frente) . Por ello se pide
arrugar la frente y elevar las cejas (músculo frontal y superciliar) y abrir y cerrar los ojos
(orbicular de los párpados) para estudiar facial superior. Se pide además dilatar las fosas
nasales y abrir la boca (orbicular labial) , hacer silbar y soplar (buccinador) , sonreir, retraer
el mentón y llevar comisuras labiales hacia abajo (cutáneo del cuello) y mostrar los dientes
(orbicular de labios)
Si un paciente tiene parálisis facial periférica unilateral ( lesiones del núcleo motor y hacia
abajo del mismo) repercutirá la parálisis en el mismo lado de la lesión. Por ende no podrá
cerrar el ojo del lado paralizado y si lo intenta hacer se verá la esclerótica y el ojo se dirigirá
hacia arriba y afuera (signo de Bell).Además al sonreir se producirá una asimetria porque
los musculos del lado sano desviarán la comisura labial hacia ese lado (signo de la
raqueta). El cuadro es abrupto y afecta a personas de 20 a 40 años.
En caso de parálisis completa , el ojo del lado paralizado quedará expuesto (lagoftalmos) y
puede lesionarse por la falta de parpadeo y de lubricación, ya que a una glándula lagrimal
poco estimulada ,se sumará la pérdida de las pocas lágrimas , al haber un parpado inferior
paralizado. También pueden producirse alteraciones del gusto por bloqueo de fibras
sensitivas desde la lengua hacia el tronco cerebral y cerebro y estados de hiperacusia
(dolor de oido ) por falla de inervación del músculo del estribo en el oido interno . Y por
último si bien hay menos secreción de saliva , esta se pierde en forma molesta en la
comisura labial paralizada por la falta de funcionamiento de músculos de la zona. Hay que
recordar que pueden existir variantes en cuando a lo hablado sobre lágrimas y saliva de
acuerdo a segmentos del recorrido del nervio facial arriba enunciados. (extraacueducto,
intraacueducto infrageniculado, y suprageniculado, trayecto en conducto auditivo interno ,
ángulo pontocereboloso y raiz motora del facial y nucleo motor del facial )
Si un paciente tiene parálisis facial central unilateral (lesión por encima de núcleos motores
del tronco cerebral) la parálisis se produce del otro lado de la lesión cerebral ya que las
fibras se cruzan al otro lado de las estructuras del cerebro. Por lo tanto la comisura labial se
desviará hacia el lado de la lesión cerebral superior , no afectando mucho el cierre del ojo
porque el músculo orbicular de los párpados tiene cierta inervación del mismo lado .
El diagnóstico de las paralisis faciales es clínico y se acompaña de estudios de alta
resolución como TAC cerebral o RNM cerebral para el caso de sospecha de parálisis facial
central. En las parálisis periféricas pueden realizarse tras unos dias , estudios como el
electromiograma que marcan la tendencia a la reinervación y la intensidad de la
denervación ,estableciendo un factor pronostico. Además se puede medir velocidad de
conducción.
Debe diferenciarse a la parálisis facial de enfermedades que la simulan ,como
enfermedades musculares, de la placa neuromuscular (miastenia gravis ) o de la
motoneurona (esclerosis lateral amiotrofica).
Causas
Las parálisis periféricas son en su mayoria idiopáticas, o sea que se desconoce la causa , a
pesar de que se sospechan algunas. El frío puede actuar como desencadenante o
predisponer,.
Entre posibles causas no idiopáticas tenemos las parálisis periféricas que se producen en
un Herpes Zoster (Sindrome de Ramsay Hunt con trastornos del gusto, dolor auricular y
vesículas en conducto auditivo externo ), en un cuadro de HIV, , en el transcurso de la
enfermedad de Lyme ( producida por la bacteria Borrelia Burgdorferi , la cual es inoculada
por una picadura de una garrapata del genero Ixodes) , en meningitis tuberculosa, en
granulomatosis como sarcoidosis , enfermedad de Behcet , Wegener, Poliarteritis nodosa ,
arteritis de células gigantes, tumores (neurinomas), traumatismos (cirugia de parotida) y
sindrome de Guillain Barré
Párrafo aparte para las mujeres embarazadas en el tercer trimestre que muestran tendencia
a padecer parálisis facial periférica.
En cuanto a las parálisis facial de causa central , son los accidentes cerebrovasculares una
de las causas más comunes, con el casi siempre compromiso de parte del hemicuerpo de
los afectados.
Tambien existe paralisis perifericas en el sindrome de Moebius y es bilateral. En el mismo
va asociada a paralisis del VI par que es el motor ocular externo, por lo cual se acompaña
de estrabismo. Es una enfermedad con la que se nace ( no se desarrollan los nervios
nombrados) y que tiene a veces vinculos con la utilización de misoprostol y ergotamina
Un tipo de parálisis especial es recidivante y con sintomas previos de edema de labio y con
lengua escrotal. Es la llamada parálisis de Melkersson Rosenthal que se asocia a
enfermedad de Crohn y migraña.
Tratamiento
Se debe tratar la causa cuando se la encuentra y en cuanto a la idiopática se suelen utilizar
corticosteroides para desinflamar el nervio durante varios dias. Muchos ante sospecha viral
agregan antivirales en dosis altas desde el principio , pero por lo general los adicionan a los
corticoides. Los masajes al cabo de unos dias favorecen la restitución total de las
alteraciones. No olvidar el tema de protección ocular para prevenir queratitis.
Pueden quedar secuelas que dan alteraciones estéticas y a veces el lado paralizado
termina contracturandose, dando una falta de desviación de comisura hacia el lado
paralizado.(utilización de toxina botulinica),
Anécdota histórica
Charles Bell, médico de Edimburgo, describió en principios de 1.800 la parálisis facial
periférica y la asoció a cambios de temperatura, mas precisamente exposición al frio. Por
ello se la conoce como Parálisis de Bell.
Un dato curioso es que los Bell tuvieron una generación de médicos, uno de los cuales fue
profesor de otro galeno, que se constituyó en un gran escritor. Nos referimos a Arthur
Conan Doyle que escribió entre otros libros, la zaga del famoso detective Sherlock Holmes.
En dicha zaga el compañero de aventura de Holmes , es Watson, quien es un médico
retirado, que según Doyle representa un poco a su admirado profesor Bell.
Otro Bell famoso fue Graham Bell inventor del teléfono y también oriundo de Edimburgo.

(*)Médico – Psiquiatra – Director Médico derechoalasalud.ar

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